”你得的重疾不是合同约定的重疾“, 这是买保险还是买深坑?

据《半月谈》杂志报道，2025年2月，山东济宁的刘某音被确诊为1型糖尿病，但保险公司拒绝理赔，理由是合同规定必须满足“增殖性视网膜病变”“需植入心脏起搏器”或“切除脚趾”中的任意一项才符合赔付条件。最终，法院判决保险公司必须赔付，但类似案例仍层出不穷，北京一名4岁女孩因肝豆状核变性被拒赔，只因未满足“角膜色素环”和“肝脏活检”等严苛条款。

这些案例揭示了一个残酷现实：许多重疾险合同看似覆盖百种疾病，实则通过“白马非马”式的文字游戏筑起理赔高墙，让赔付变成一场“开盲盒”游戏。当消费者最需要保障时，却发现“你得的重疾，不是合同约定的重疾”。这场信任危机背后，是保险行业的精算逻辑与生命伦理的失衡，保险公司是否仍在用“风险控制”之名，行“拒赔牟利”之实？国内保险还值得信任吗？

在临床医学上，1型糖尿病确诊即可治疗，但保险条款却要求患者必须出现严重并发症才予赔付；肝豆状核变性在医学上可通过血液检测诊断，但保险公司却额外要求角膜色素环和肝脏活检。这种“加码式”定义，使得许多患者即便确诊重疾，仍因未满足合同附加条件而被拒赔。

广东知险律师事务所律师刘瑞指出：“人不可能按照合同约定的方式去生病。”保险公司利用专业术语和信息差，将理赔标准拔高至远超医学必要程度，本质上是将风险转嫁给消费者。

许多消费者投保时被业务员告知“确诊即赔”，但合同细则却藏有大量隐性免责条款。例如，“必须实施某种手术”（如冠状动脉搭桥术需“开胸”而非微创手术）；“疾病必须达到特定阶段”（如癌症需转移至特定器官）；“治疗方式受限”（如仅认可传统化疗，不涵盖靶向药）等等。这些条款往往隐匿于冗长合同中，保险公司未尽到充分提示义务，导致消费者在患病后才惊觉“上当”。

近年来，保险市场竞争加剧，部分公司为抢占市场，推出低价产品，但背后却通过严格定义疾病、设置复杂理赔条件来压缩赔付空间。广东外语外贸大学金融学院丁宇刚教授指出：“保险公司在精算模型下，倾向于抬高理赔门槛，以维持利润。”

业内人士透露，保险公司培训业务员时，常强调“促成签单优先”，而对条款解释敷衍了事。销售时鼓吹“全面保障”，理赔时却搬出“合同解释权”拒赔。这种“投保易、理赔难”的双标操作，让消费者深感被欺骗。

目前，保险条款往往滞后于医学进步，例如，微创手术已成为主流，但许多合同仍要求“开胸”才赔；基因检测能早期诊断癌症，但保险公司仍以“未转移”为由拒赔。

保险本应是“人人为我，我为人人”的风险共担机制，但当前部分公司的做法却让消费者陷入“交钱容易，拿钱难”的困境。若行业继续沉迷于“精算游戏”，忽视保障本质，最终损害的不仅是消费者权益，更是整个社会的信任基础。

保险是否还值得信任？答案取决于行业能否真正回归“保障”初心， 只有当条款更合理、理赔更顺畅、监管更严格时，消费者才能重拾信心。否则，“你得的重疾不是合同约定的重疾”这样的讽刺，将继续成为保险业难以洗刷的污名。